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责任保险

 
养老机构综合责任保险
  [2012-07-31]

 第一条  本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采取书面形式。
第二条  凡经国家有关部门批准设立的养老机构,均可作为本保险合同的被保险人。
保险责任
第三条  在保险期间内,在被保险养老机构经营区域范围内,因被保险人过失导致住养老人身故、残疾(达到附表所列残疾程度,下同)或医学上鉴定为植物人的,依法应由被保险人承担的人身损害经济赔偿责任,保险人按照保险合同约定负责赔偿。
第四条  在保险期间内,在被保险养老机构经营区域范围内,发生下列情形导致住养老人身故、残疾或医学上鉴定为植物人的,依法应由被保险人承担的人身损害经济赔偿责任,保险人按照保险合同约定也负责赔偿:
(一)火灾、爆炸、煤气中毒;
(二)雷击、暴雨、洪水、暴风、龙卷风、冰雹、台风、飓风、暴雪、冰凌、突发性滑坡、崩塌、泥石流、地面突然下陷下沉;
(三)空中物体坠落;
(四)住养老人在参加养老机构统一组织的活动时意外摔倒、跌倒;
(五)食用被保险人提供或安排的餐饮发生食物中毒;
(六)地面建筑物突然倒塌。
第五条 保险事故发生后,被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的,对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的、合理的费用,保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。

责任免除
第六条对于下列原因造成的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿:
(一)被保险人或其代表或其雇员的故意行为;
(二)战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、罢工、骚乱、暴动;
(三)核反应、核子辐射或放射性污染。
第七条  出现下列任一情形时,保险人不负责赔偿:
(一)住养老人非因被保险人过失或本条款第四条约定情形导致的身故、残疾或医学上鉴定为植物人;
(二)住养老人因疾病导致的身故、残疾或医学上鉴定为植物人;
(三)医疗事故;
(四)住养老人自伤、自杀行为;
(五)住养老人未与被保险人签订养老机构入住协议;
(六)被保险人、住养老人或其托养人隐瞒病情病史的传染病人、精神病人和老年痴呆症等患者;
(七)地震、海啸;
(八)除参加养老机构统一组织的活动以外的住养老人意外摔倒、跌倒。
第八条  下列损失、费用和责任,保险人不负责赔偿:
(一)医疗费用;
(二)被保险人的间接损失;
(三)被保险人的精神损害赔偿责任;
(四)任何财产损失。

第九条  其他不属于保险责任范围内的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿。

保险期间
第十条除另有约定外,保险期间为一年,以保险合同载明的起讫时间为准。
责任限额
第十一条  责任限额包括每人责任限额、每次事故责任限额及累计责任限额,由投保人与保险人协商确定,并在保险合同中载明。累计责任限额按照每人责任限额和被保险人的床位数为基础确定,每次事故责任限额不超过累计责任限额的30%。

保险人义务
第十二条 本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十三条 保险人依本保险条款第十七条取得的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。
保险人在保险合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿责任。
第十四条 保险事故发生后,投保人、被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,保险人应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十五条 保险人收到被保险人的赔偿请求后,应当及时就是否属于保险责任作出核定,并将核定结果通知被保险人。情形复杂的,保险人在收到被保险人的赔偿请求后三十日内未能核定保险责任的,保险人与被保险人根据实际情形商议合理期间,保险人在商定的期间内作出核定结果并通知被保险人。对属于保险责任的,在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内,履行赔偿义务。
保险人依照前款的规定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书,并说明理由。
第十六条 保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定赔偿的数额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十七条  投保人应履行如实告知义务,如实回答保险人就住养老人以及被保险人的其他有关情况提出的询问,并如实填写投保单。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿责任,并不退还保险费。    投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿责任,但应当退还保险费。
第十八条  除另有约定外,投保人应当在本保险合同成立时一次性向保险人交清保险费。保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担赔偿责任。
第十九条被保险人以及被保险人雇佣的护理人员应遵守国家有关部门制定的有关规定。
第二十条被保险人应对各类设施进行维护、保养、修缮,使其处于完好状态,并应加强安全管理,采取合理的预防措施,尽力避免或减少责任事故的发生。
保险人可以对被保险人遵守前款约定的情况进行检查,向投保人、被保险人提出消除不安全因素和隐患的书面建议,投保人、被保险人应该认真付诸实施。
投保人、被保险人未遵守上述约定而导致保险事故的,保险人不承担赔偿责任;投保人、被保险人未遵守上述约定而导致损失扩大的,保险人对扩大部分的损失不承担赔偿责任。
第二十一条  被保险人一旦知道或应当知道保险责任范围内人身伤害事故发生,应该:
(一)尽力采取必要、合理的措施,防止或减少损失,否则,对因此扩大的损失,保险人不承担赔偿责任;
(二)立即通知保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况;故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外;
(三)保护事故现场,允许并且协助保险人进行事故调查;对于拒绝或者妨碍保险人进行事故调查导致无法确定事故原因或核实损失情况的,保险人对无法确定或核实的部分不承担赔偿责任。
第二十二条  被保险人收到受害人或其他索赔权利人的损害赔偿请求时,应立即通知保险人。未经保险人书面同意,被保险人对受害人或其他索赔权利人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿,保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人有权重新核定,不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的,保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中,保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件,被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。
第二十三条  被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时,应立即以书面形式通知保险人;接到法院传票或其他法律文书后,应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜,被保险人应提供有关文件,并给予必要的协助。
对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失,保险人不承担赔偿责任。
    第二十四条 被保险人向保险人请求赔偿时,应提交保险单正本、索赔申请、有关部门批准设立的许可证、事故证明、保险人认可的医疗机构或司法机关出具的残疾鉴定诊断书、死亡证明、诊断证明、有关的法律文书(裁定书、裁决书、判决书、调解书等)以及其他投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
投保人、被保险人未履行前款约定的单证提供义务,导致保险人无法核实损失情况的,保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。
第二十五条  发生保险责任范围内的损失,应由有关责任方负责赔偿的,被保险人应行使或保留向该责任方请求赔偿的权利。
保险事故发生后,保险人未履行赔偿义务之前,被保险人放弃对有关责任方请求赔偿的权利的,保险人不承担赔偿责任。
保险人向被保险人赔偿保险金后,被保险人未经保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿的权利的,该行为无效。
在保险人向有关责任方行使代位请求赔偿权利时,被保险人应当向保险人提供必要的文件和其所知道的有关情况。
由于被保险人的故意或者重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的,保险人可以扣减或者要求返还相应的赔偿金额。

赔偿处理
第二十六条 保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础:
(一)被保险人和向其提出损害赔偿请求的受害人协商并经保险人确认;
(二)县级以上民政部门组织被保险人、受害人和保险人协商达成的赔偿方案;
(三)仲裁机构裁决;
(四)人民法院判决;
(五)保险人认可的其他方式。
第二十七条 被保险人的住养老人因保险责任范围内的事故遭受损害,被保险人对该受害人应负的赔偿责任确定的,根据被保险人的请求,保险人可直接向该受害人赔偿保险金。
第二十八条 被保险人给第三者造成损害,被保险人未向该第三者赔偿的,保险人不向被保险人赔偿保险金。
第二十九条 因同一起保险事故造成多人伤亡,导致多人同时或先后向被保险人索赔的,视为一次保险事故。
第三十条 发生保险责任范围内的损失,保险人按以下方式计算赔偿:
(一)对于每次事故造成的损失,保险人在每次事故责任限额内计算赔偿,其中对每个住养老人的赔偿金额不超过保单约定的各种保险责任项下的每人责任限额;
(二)在保险期间内,保险人对多次事故损失的累计赔偿金额不超过累计责任限额。
第三十一条  被保险人向保险人请求赔偿的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理
第三十二条  因履行本保险合同发生争议的,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,可向中华人民共和国人民法院起诉。
第三十三条  本保险合同的争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
其他事项
第三十四条  保险责任开始前,投保人要求解除保险合同的,应当向保险人支付相当于保险费5%的退保手续费,保险人应当退还剩余部分保险费;保险人要求解除保险合同的,不得向投保人收取手续费并应退还已收取的保险费。
保险责任开始后,投保人要求解除保险合同的,自通知保险人之日起,保险合同解除,保险人按短期费率计收自保险责任开始之日起至合同解除之日止期间的保险费,并退还剩余部分保险费;保险人要求解除保险合同的,应提前十五日向投保人发出解约通知书,保险人按照保险责任开始之日起至合同解除之日止期间与保险期间的日比例计收保险费,并退还剩余部分保险费。
第三十五条  释义
养老机构:国家有关部门批准设立的各类养老院、福利院、、农村敬老院等。
残疾:达到附表《残疾程度等级划分表》中残疾程度的为本条款所述的残疾。
植物人:大脑皮层功能严重损害,受害者处于不可逆的深昏迷状态,丧失意识活动,但皮质下中枢可维持自主呼吸运动和心跳,此种状态称“植物状态”,处于此种状态的患者称“植物人”。

附录:短期费率表

 

保险

期间

年费率的百分比

10

20

30

40

50

60

70

80

85

90

95

100

注:保险期间不足一个月的部分按一个月计收。

残疾程度等级划分表

 

等级

项目

残疾程度

第一级









双目永久完全失明者(注1)
两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失者
一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失者
一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失者
一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失者
四肢关节机能永久完全丧失者(注2)
咀嚼、吞咽机能永久完全丧失者(注3)
中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助者(注4)

第二级



两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的 两个关节以上机能永久完全丧失者(注5)
十手指缺失者(注6)

第三级

十一
十二
十三
十四
十五

一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失者 
一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失者 

十手指机能永久完全丧失者(注7)
十足趾缺失者(注8)
双耳听觉机能永久完全丧失者(注9)

第四级

十六
十七
十八
十九
二十
二一
二二

一目永久完全失明者
语言机能永久完全丧失者(注10)
一上肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失者
一下肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失者
一手含拇指及食指有四手指以上缺失者
一下肢永久缩短5公分以上者
十足趾机能永久完全丧失者

第五级

二三
二四
二五
二六
二七
二八
二九

一上肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失者
一下肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失者
两手拇指缺失者
一足五趾缺失者
两眼眼睑显著缺损者(注11)
一耳听觉机能永久完全丧失者
鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍者(注12)

第六级

三十
三一
三二

一手拇指及食指缺失,或者拇指或食指有三个以上手指缺失者
一手拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失者
一足五趾机能永久完全丧失者

第七级

三三
三四

一手拇指或食指缺失,或中指、无名指和小指中有二个或以上缺失者
一手拇指及食指机能永久完全丧失者

注:
1、失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者。最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度, 并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。2、关节机能的丧失是指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。3、咀嚼、吞咽机能的丧失是指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。4、为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己为之,需要他人帮助。5、上肢三大关节是指肩关节、肘关节和腕关节;下肢三大关节是指髋关节、膝关节和踝关节。6、手指缺失是指近侧指间关节以上完全切断。7、手指机能的丧失是指自远侧指间关节切断,或自近侧指间关节僵硬或关节不能随意识活动。8、足趾缺失是指自趾关节以上完全切断。9、听觉机能的丧失是指语言频率平均听力损失大于90分贝。语言频率为500、1000、2000赫兹。10、语言机能的丧失是指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中,有三种以上不能构声,或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的五官科(耳、鼻、喉)医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。11、两眼眼睑显著缺损是指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。12、鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍是指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞、鼻呼吸困难,不能矫治或两侧嗅觉丧失。所谓“永久完全丧失”是指自意外伤害之日起经过一百八十天的治疗,机能仍然全丧失。但眼球摘除等明显无法复原的情况,不在此限。

   
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