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意外健康保险

 
乘客意外伤害保险
  [2012-08-03]

1 总则
1.1 合同构成
本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证及批单组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
1.2 被保险人
凡持有效车(船)票乘坐本保险合同约定的从事合法客运的机动车辆、火车、船舶、轮渡、电车、缆车、地铁、轻轨等商业运营交通工具的乘客,可作为本保险合同的被保险人。
1.3 投保人
具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人。
被保险人为限制民事行为能力人的,应由其监护人作为投保人。被保险人不满10周岁的,应由其父母作为投保人。
1.4 受益人
订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。
        本保险合同的残疾或烧伤保险金、意外医疗保险金的受益人为被保险人本人。
被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人(释义见6.1),由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。
投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。
受益人故意造成被保险人身故、伤残的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。
2 保障内容
2.1 保险责任
在保险期间内,被保险人持有效车(船)票乘坐本保险合同约定的从事合法客运的机动车辆、火车、船舶、轮渡、电车、缆车、地铁、城市轻轨等商业运营的交通工具,因该交通工具发生交通事故而遭受意外伤害(释义见6.2),并因该意外伤害导致其身故、残疾、烧伤(释义见6.3)或支出医疗费用的,保险人依下列约定给付保险金,且给付各项保险金之和不超过保险金额。
2.1.1 身故保险责任
在保险期间内被保险人遭受意外伤害,并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的,保险人按保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。
被保险人因遭受意外伤害且自该意外伤害发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。
被保险人身故前保险人已给付2.1.2、2.1.3、2.1.4约定的残疾、烧伤、医疗费用保险金的,身故保险金应扣除已给付的保险金。
2.1.2 残疾保险责任
在保险期间内被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(简称《给付表一》)所列残疾程度之一的,保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。
(1)被保险人因同一意外伤害导致一项以上残疾时,保险人给付各项残疾保险金之和,但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属于同一肢(释义见6.4)时,仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。
(2)被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾,保险人按合并后的残疾程度在《给付表一》中所对应的给付比例给付残疾保险金,但应扣除原有残疾程度在《给付表一》所对应的残疾保险金。
2.1.3 烧伤保险责任
在保险期间内被保险人遭受意外伤害,造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》(简称《给付表二》)所列烧伤程度之一的,保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付烧伤保险金。
(1)被保险人因同一意外伤害导致多处烧伤的,无论是否发生在身体同一部位(释义见6.5),保险人仅给付其中比例最高一项的烧伤保险金;被保险人因同一意外伤害导致烧伤并伴有残疾的,保险人仅按烧伤给付比例和残疾给付比例中较高的一项给付保险金。
(2)被保险人因不同意外伤害烧伤且发生在身体的同一部位时,保险人仅给付其中最高一项的烧伤保险金,即:后次烧伤保险金的金额较高的,应扣除前次已给付的保险金;前次烧伤保险金的金额较高的,保险人不再给付后次的烧伤保险金。
(3)被保险人因不同意外伤害烧伤且发生在身体的不同部位时,保险人给付各项烧伤保险金之和,但给付总额不超过保险金额。
2.1.4 意外医疗保险责任
在保险期间内,被保险人遭受意外伤害,并在中华人民共和国境内(不包括港、澳、台地区)二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构(释义见6.6)进行治疗,保险人按下列约定给付意外医疗保险金:
1)对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的,符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用,保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付,超过免赔额的部分在保险金额限额内按约定的比例给付意外伤害医疗保险金。具体的免赔额、给付比例在保险合同中载明。
(2)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所负保险责任期限可按下列约定延长:门诊治疗者,自保险期间届满次日起计算,以15日为限;保险期间届满被保险人仍在住院(释义见6.7)治疗的,自保险期间届满次日起计算,至出院之日止,最长以90日为限。
(3)保险人所负给付具体的意外医疗保险金的责任以保险合同载明为限,对被保险人一次或者累计给付意外医疗保险金达到保险合同中约定的金额时,本保险合同对该被保险人的该项保险责任终止。
(4)意外医疗保险责任适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的,保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用,按照合同约定承担给付保险金责任。
2.2 责任免除
2.2.1 原因除外
因下列原因造成被保险人身故、残疾、烧伤及支出医疗费用的,保险人不承担给付保险金责任:
       (1)投保人的故意行为;
           (2)被保险人故意自伤或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
       (3)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
          (4)被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏;
           (5)被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外;
          (6)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
          (7)被保险人酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响;
       (8)疾病,包括但不限于高原反应、中暑、猝死(释义见6.8);
           (9)非因意外伤害导致的细菌或病毒感染;
           (10)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤或辐射;
           (11)非因意外伤害而进行的整容、整形手术,以及因任何原因进行的美容;
           (12)非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、因矫正视力而作的眼科验光检查,以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等);
           (13)一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗;
           (14)被保险人在家自设病床治疗;
           (15)投保前被保险人已有残疾或烧伤的治疗和康复;
          (16)恐怖袭击。
2.2.2 期间除外
被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾、烧伤及支出医疗费用的,保险人也不承担给付保险金责任:
(1)战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间;
(2)被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间;
(3)被保险人存在精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)期间;
(4)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证(释义见6.9)驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间;
(5)被保险人驾驶或搭乘非商业航班期间;
(6)被保险人患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)(释义见6.10)期间。
2.3 保险金额
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
保险金额一经确定,在保险期间内不得变更。
2.4 保险期间
除非另有约定,本合同的保险期间自保险人同意承保、签发保险单或保险凭证并收取保险费后,被保险人持有效客票进站,登上有效客票对应的交通工具时起,至被保险人到达客票终点站并离开该交通工具时止。
在客票有效期间内,被保险人中途自行离开所乘交通工具的,保险责任终止。但因所乘交通工具中途休息,被保险人离开所乘交通工具除外。
因故转乘客运部门安排的其它交通工具的,保险期间继续有效,至被保险人到达客票终点站并离开所乘交通工具时止。
被保险人中途下车(船)至重新上车(船)期间,本保险合同对该被保险人的保险责任中止。
被保险人所乘车(船)中途因故停驶,改乘客运部门或者交通监理部门指定的其他车(船),保险责任继续有效,直到被保险人抵达原定目的地时止。
3 投保人、被保险人义务
3.1 交费义务
除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费,保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。
3.2 如实告知义务
投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问,履行如实告知义务。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
3.3 住址或通讯地址变更通知义务
投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
3.4 其他内容变更通知义务
在保险期间内,投保人需变更合同其他内容的,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。
若被保险人已身故,则保险人不接受本保险合同中有关该被保险人的任何内容的变更申请。
3.5 保险事故通知义务
发生保险责任范围内的事故后,投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况;故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力(释义见6.11)而导致的迟延。
4 保险金申请与给付
4.1 保险金申请
保险金申请人(释义见6.12)向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人未及时提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险人按照本保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
4.1.1 身故保险金申请
           (1)出事当次的车(船)票;
(2)保险金给付申请书;
(3)保险单原件;
(4)保险金申请人的身份证明;
             (5)公安部门或司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供法院出具的宣告死亡证明文件;
             (6)被保险人的户籍注销证明;
             (7)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
4.1.2 残疾或烧伤保险金申请
(1)出事当次的车(船)票;
(2)保险金给付申请书;
(3)保险单原件;
(4)被保险人身份证明;
(5)司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构、保险人认可的其他鉴定机构出具的残疾或烧伤鉴定诊断书;
(6)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
4.1.3 意外医疗保险金申请
(1)出事当次的车(船)票;
(2)保险金给付申请书;
(3)保险单原件;
(4)被保险人身份证明;
(5)二级以上(含二级)医院或保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据及明细清单/帐、诊断证明、病历、出院小结等;
(6)保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。
4.2 诉讼时效期间
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
4.3 保险金的给付
保险人在收到保险金申请人提交的本保险合同4.1所列的材料后,应及时就是否属于保险责任做出核定,情形复杂的,保险人在收到保险金申请人的上述请求后30日内未能核定保险责任的,保险人与保险金申请人根据实际情形商议合理期间,保险人在商定的期间内做出核定结果并通知保险金申请人。
保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人,对属于保险责任的,保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内,履行给付保险金义务;对不属于保险责任的,应当自做出核定之日起3日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内,对其给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。
5 合同的解除和争议处理
5.1 合同的解除
本保险合同成立后,投保人不得解除合同。
保险人依据3.2所取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
5.2 合同的争议处理
因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险合同载明的仲裁机构仲裁;保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
6 释义
6.1 保险人
指与投保人签订本保险合同的浙商财产保险股份有限公司各分支机构。
6.2 意外伤害
指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
6.3 烧伤
指被保险人在保险期间内因意外事故导致的机体软组织的烧伤,烧伤程度达到Ⅲ度,Ⅲ度烧伤的标准为皮肤(表皮、皮下组织)全层的损伤,涉及肌肉、骨骼,软组织坏死、结痂、最后脱落。烧伤的程度及烧伤面积的计算均以保险人认可的鉴定机构的鉴定结果为准。
6.4 肢
指人体的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。
6.5 部位
指本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》约定的人体部位,即人体分为两个部位:头部、躯干及四肢部。
6.6 医疗机构
本保险合同约定的医院或医疗机构是指符合下列所有条件的机构:
(1)拥有合法经营执照;
(2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;
(3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;
(4)非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。
6.7    住院
是指被保险人确因临床需要,正式办理入院及出院手续,并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行为过程,且入住医疗机构必须达二十四小时以上且由医疗机构收取病房或床位费用。
6.8    猝死
            外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。
6.9    无有效驾驶证
被保险人存在下列情形之一者:
(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;
(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;
(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;
(4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;
(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
6.10   艾滋病(AIDS)或艾滋病病毒(HIV)
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。
在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
6.11 不可抗力
指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
6.12 保险金申请人
身故保险金申请人是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人;残疾或烧伤保险金申请人是指被保险人本人。

   
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