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意外健康保险

 
附加意外伤害住院津贴保险
  [2012-08-03]

1 总则

1.1 合同构成

本条款是主险合同的附加险条款。

本附加险合同与主险合同相抵触之处,以本附加险合同为准。本附加险合同未约定事项,以主险合同为准。主险合同效力终止,本附加险合同效力亦同时终止;主险合同无效,本附加险合同亦无效。

凡涉及本附加险合同的约定,均应采用书面形式。

1.2 受益人

本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。

2 保障内容

2.1 保险责任

保险人依照下列约定给付保险金,且总给付日数最高以一百八十天为限。

在保险期间内,被保险人遭受意外伤害(释义见4.1)并因该意外伤害在保险期间内入住医疗机构(释义见4.2)进行治疗,对于该被保险人的实际住院日数(释义见4.3),保险人按照《津贴给付表》的约定给付意外伤害住院津贴保险金。

若被保险人因同一原因多次住院,前次出院与后次住院日期间隔未达九十天的,则视为同一次住院。

《津贴给付表》

实际住院日数

每次意外伤害住院津贴保险金

不超过免赔日数

超过免赔日数

如(实际住院日数-免赔日数)<每次最高给付日数,则

每次意外伤害住院津贴保险金=每日意外伤害住院给付金额×(实际住院日数-免赔日数)

如(实际住院日数-免赔日数)>每次最高给付日数,则

每次住院意外伤害住院津贴保险金=每日意外伤害住院津贴金额×每次最高给付日数

每日意外伤害住院给付金额、免赔日数及每次给付最高日数以保险单上所载的相应数额为准。

2.2     责任免除

2.2.1   原因除外

因下列原因造成被保险人入住医疗机构的,保险人不承担给付保险金的责任:

(1)投保人的故意行为;

(2)被保险人故意自伤或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(3)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

(4)被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏;

(5)被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外;

(6)被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物;

(7)被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响;

(8)疾病,包括但不限于高原反应、中暑、猝死(释义见4.4);

(9)非因意外伤害导致的细菌或病毒感染;

(10)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

(11)恐怖袭击;

(12)非因意外伤害而进行的整容、整形手术,以及因任何原因进行的美容;

(13)一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗;

(14)被保险人在家自设病床治疗;

(15)投保前已有残疾的治疗和康复。

2.2.2 期间除外

被保险人在主险合同责任免除的期间除外中约定的各种期间遭受意外伤害而入住医疗机构的,保险人不承担给付保险金责任。

3 保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应填写保险金给付申请书,并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险人按照本保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(1)保险金给付通知书;

(2)保险单原件;

(3)被保险人身份证明;

(4)二级以上(含二级)医院或保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据及明细清单/帐、诊断证明、病历、出院小结等;

(5)保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。

4 释义

4.1 意外伤害

    指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

4.2 医疗机构

本保险合同约定的医院或医疗机构是指符合下列所有条件的机构:

(1)拥有合法经营执照;

(2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;

(3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;

(4)非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。

4.3 住院及住院日数

住院:是指被保险人确因临床需要,正式办理入院及出院手续,并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行为过程,且入住医疗机构必须达二十四小时以上且由医疗机构收取病房或床位费用。

住院日数:是指被保险人在医疗机构住院部病房内实际的住院治疗日数,住院满二十四小时为一日。

4.4  猝死

外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡

   
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