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意外健康保险

 
附加学生幼儿短期补充医疗保险(适用于宁波地区)
  [2012-08-03]


第一条  保险合同的构成
本附加险合同是《浙商财产保险股份有限公司学生幼儿短期意外伤害保险条款》(以下简称“主险合同”)的附加险合同,只有在投保了主险的基础上,方可投保本附加险。主险合同与本附加保险合同相抵触之处,以本附加保险合同为准。本附加保险合同未约定事项,以主险合同为准。主险合同效力终止,本附加保险合同效力亦同时终止;主险合同无效,本附加保险合同亦无效。
凡涉及本附加保险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条  投保范围
应为已参加当地基本医疗保险的学生或幼儿。
第三条  保险责任
在保险期间内,被保险人自本附加险合同生效之日起90日后(续保者不受90日规定的限制)在当地基本医疗保险定点医疗机构治疗,保险人依照下列约定承担给付保险金责任:
(一)基本医疗补充保险责任(可选,如未选则不承担此项保险责任)
1.意外伤害门急诊医疗费用补偿
在保险期间内,若被保险人遭受意外伤害,在基本医疗保险定点医疗机构进行门急诊治疗,保险人对被保险人发生的合理且必要的医疗费用,在扣除基本医疗保险基金支付的金额后,在本合同意外伤害门急诊医疗费用的保险金额范围内按约定的免赔额和给付比例予以补偿。
2.住院医疗费用补偿
在保险期间内,若被保险人遭受意外伤害或因患疾病,在基本医疗保险定点医疗机构住院治疗,保险人对被保险人发生的基本医疗保险最高支付限额以下合理且必要的住院医疗费用,在扣除基本医疗保险基金支付的金额后,在本合同基本医疗补充保险责任的保险金额范围内按约定的免赔额和给付比例予以补偿。
3.特殊病种规定治疗项目医疗费用补偿
在保险期间内,若被保险人在基本医疗保险定点医疗机构进行特殊病种规定治疗项目治疗,保险人对被保险人发生的基本医疗保险最高支付限额以下合理且必要的医疗费用,在扣除基本医疗保险基金支付的金额后,在本合同基本医疗补充保险责任的保险金额范围内按约定的免赔额和给付比例予以补偿。
(二)基本医疗高额补充保险责任(可选,如未选则不承担此项保险责任)
1.疾病门急诊医疗费用补偿
在保险期间内,被保险人在基本医疗保险定点医疗机构进行门急诊治疗,在扣除基本医疗保险基金门急诊封顶线金额后,保险人对被保险人因患疾病而支出的医疗费用部分,在本合同疾病医疗门急诊高额补充保险责任的保险金额范围内,按约定的给付比例予以补偿。
2.住院和特殊病种医疗费用补偿
被保险人在保险期间内发生前款约定的住院和特殊病种医疗费用,超过基本医疗保险最高支付限额的,对超过部分,保险人在本合同基本医疗高额补充保险责任的保险金额范围内按约定的免赔额和给付比例予以补偿。
3.免赔额和给付比例由投保人和保险人在投保时约定。
4.基本医疗保险最高支付限额、特殊病种规定治疗项目按照基本医疗保险管理规定确定。
5.对被保险人发生的同一医疗费用款项,保险人不予重复补偿。
6.在任何情况下,保险人给付保险金的责任以投保人所选保险责任对应的保险金额为限,当累计给付金额达到该项保险责任所对应的保险金额时,保险人对被保险人的该项保险责任终止。
第四条  费用补偿型医疗保险的给付限额
本合同属于费用补偿型医疗保险合同,若被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿,保险人给付保险金以剩余医疗费用中符合基本医疗保险管理规定的费用金额为限。
第五条  责任免除
对下列费用或因下列情形之一导致被保险人发生治疗的,保险人不负保险金给付责任:
(一)投保人、受益人故意致被保险人患病或伤残,或被保险人故意自致的疾病或伤残;
(二)被保险人的故意犯罪或拒捕行为;
(三)被保险人殴斗、醉酒、滥用政府管制药物或服用、吸食、注射毒品;
(四)被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具或助动交通工具;
(五)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
(六)被保险人感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)或患艾滋病(AIDS);
(七)被保险人用于矫形、整容、美容,或修复、安装、购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、配镜、假眼、假牙等)的费用;
(八)被保险人怀孕、流产、堕胎、分娩(含剖腹产)、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕,或由前述情形导致的并发症;
(九)被保险人进行一般健康检查、疗养、康复治疗、心理咨询或治疗,或进行以捐献身体器官为目的的医疗行为;
(十)被保险人进行潜水、跳伞、滑雪、滑水、滑翔、狩猎、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极等高风险运动和活动;
(十一)战争、军事行动、恐怖行为、暴乱或武装叛乱;
(十二)核爆炸、核辐射或核污染;
(十三)被保险人发生的医疗费用中依法已由第三者赔偿的部分;
(十四)被保险人在投保本附加险之前已患有的疾病,或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗,或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见;
(十五)被保险人的先天性疾病。
如发生以上情形之一,导致被保险人身故的,保险人对被保险人的保险责任终止,并按约定退还其未满期保险费,但发生本条上述第一项情形或已发生保险金给付的,保险人不退还未满期保险费。
第六条  保险期间
本合同保险期间为1年,保险人同意承保后,保险期间自保险人收到保险费的次日零时开始,至约定的终止日24时止。保险人签发保险单作为保险凭证。
第七条  保险金额和保险费
(一)投保人所选保险责任的保险金额由合同当事双方约定,保险金额一经确定,中途不得变更。
(二)投保人应于投保时一次缴纳全部保险费。
第八条  受益人的指定和变更
除投保人或被保险人另有指定外,本合同保险金受益人为被保险人本人。
第九条  保险金的申请
(一)由保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:
1.保险单或其他保险凭证;
2.受益人的户籍证明或身份证明;
3.基本医疗保险定点医疗机构出具的附有病理检查、化验检查、血液检查及其它诊断报告的疾病诊断证明书、病历、住院证明、出院小结、医疗费用原始发票、住院医疗费用结帐明细清单等;
4.转院治疗者须提供转出医院的转院证明;
5.基本医疗保险经办机构出具的医疗费用结算单;
6.所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
(二)如委托他人申请保险金,还须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料。
(三)保险人收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、二款所列证明和资料后,对确定属于保险责任的,在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内,履行给付保险金责任。对不属于保险责任的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书。
(四)保险人自收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、二款所列证明和资料之日起60日内,对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料,按可以确定的最低数额先予以支付,保险人最终确定给付保险金的数额后,给付相应的差额。
第十条  适用主险合同
有关“如实告知”、“保险事故通知”、“地址变更”、“合同内容变更”和“争议处理”等事项,适用主险合同相应条款。
第十一条  投保人解除合同的处理
(一)投保人不得要求单独解除本合同。
(二)若投保人解除主险合同,本合同一并解除,合同解除后,保险人参照主险合同有关规定退还本合同的未满期保险费。
第十二条  医疗费用发票
被保险人发生医疗费用并提出索赔申请后,应向保险人提交相关住院病历记录及所住医院签发的住院医疗费用发票原件。当赔付金额未达实际发生住院医疗费用的全额时,索赔申请人可以书面形式向保险人申请返还发票原件。保险人在加盖印戳并注明已赔付金额后返还发票原件。
第十三条  其他事项
(一)若被保险人在基本医疗保险定点医疗机构外的其他医疗机构就医,除基本医疗保险管理规定及相关规定另有规定外,保险人对被保险人在非基本医疗保险定点医疗机构就医而发生的医疗费用将不承担保险责任。
(二)外地户籍的被保险人因病需回原籍住院治疗或在假期因病需在原籍住院治疗的,需到参保关系所在地的医保经办机构办理核准手续及备案,并须及时以书面形式通知保险人。
(三)主险合同终止的,本合同同时终止。
第十四条  释义
保 险 人:指浙商财产保险股份有限公司。
基本医疗保险:指保单签发地城镇居民基本医疗保险。
住院:指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院病房进行治疗,含保留完整病历的急诊留观、家庭病床简易住院形式,但不包含挂床住院等不合理的住院。
合理且必要的医疗费用:指符合基本医疗保险管理规定及相关规定的基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用,不含以下费用:
1.按规定使用某些药品、进行特殊检查和特殊治疗时,需个人先行自付一定比例的医疗费用;
2.按规定转外就医需个人提高自负一定比例的医疗费用;
3.基本医疗保险管理规定以外的个人自费的医疗费用;
4.与保险事故无关的医疗费用。
合理且必要的住院医疗费用:指合理且必要的医疗费用中的住院医疗费用部分。
未满期保险费:指扣除手续费后的保险费。未满期保险费=保险费×70%×(1-n/m),其中n为本合同已生效天数,m为本合同保险期间的天数。
保险金额:指保险人承担给付保险金责任的最高限额。
病情稳定:指生命体征(心率、呼吸、血压)平稳,转院不致引起病情加重或有生命危险的情况。
 

   
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